T34.5℃，R24次/分，P125次/分，BP80/40 mmHg，室内空气时氧饱和度98%。皮肤苍白，呼吸困难，严重痛苦病情。二尖瓣听诊区心音低沉，左侧肺部呼吸音消失。在左侧第五肋间隙插入胸管，引流空气和2000ml血液。输入2个单位的红细胞,患者的生命体征稳定下来，症状减轻。输入1个单位的红细胞，没有再出现血流动力学不稳定的迹象。由于持续出血，医疗小组选择电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)，以完成对出血源的最终止血。
在住院的第3天,全麻诱导后进行VATS，通过已有的胸廓引流管切口插入摄像机，并在第4肋间创建一个入口。胸膜腔探查发现大量残留的血凝块和胸膜粘连,显示近期出血的迹象。在左侧上叶尖部，靠近胸膜粘连的地方发现一个破裂的小大泡(图)。完全清除血块，胸腔冲洗，电烧灼止血粘合，大泡切除和黏合剂胸膜固定术。在第7肋间隙做一个新的胸管端口,并关闭原来的端口。组织病理学：反应性嗜酸性胸膜炎，与先前报道的气胸一致，无恶性肿瘤或肉芽肿的形态学证据。患者接受了新的胸腔镜和肺大泡切除及胸膜固定术，术后2天出院。在2个月的随访中，继续进行评估，未观察到更多的并发症。
在过去的一个半世纪里，自发性血气胸(spontaneous hemopneumothorax，SHP)是一种罕见的、有充分文献记载的疾病，最早由 Laënnec于 1828年报道，它会使大约1-12%的自发性气胸复杂化。SHP是一种罕见且可能危及生命的疾病，其中约有1-12%的患者表现为自发性气胸，男性多见。它可能出现无法解释的低血容量休克征象。虽然对诊断为该病的患者的管理没有明确的指南，但文献中关于患者选择手术的广泛争论仍未解决，最近似乎有一种趋势越来越倾向于早期手术干预。电视辅助胸腔镜手术成为病情稳定患者的最佳选择，现在被认为是自发性血气胸的金标准治疗。虽然SHP罕见,但SHP是一种可能危及生命的疾病,因此,必须记住突发无法解释的血流动力学不稳定的情况，特别是年轻男性,因为正确和及时的管理是治疗成功和改善预后的决定因素。
尽管近年来,不同手术方式在SHP 治疗中的作用越来越重要，但文献对其指征、执行的理想时间仍存在分歧，个别病例进行了单纯保守治疗也是有可能。
文献对（Spontaneous hemopneumothorax，SHT）的定义尚未达成一致。一些作者采用Ohmori在1988年提出的胸膜腔积血超过400ml并合并原发性自发性气胸( primary spontaneous pneumothorax，PSP)的概念。另一方面，最近的一项荟萃分析提出,有文献报道首次引流小于400ml的病例，任何伴有自发性气胸的血胸，可能是更合理的定义。On the other hand, a recent meta-analysis proposed that any hemothorax accompanying spontaneous pneumothorax is a more reasonable definition for this condition once there are cases reported in the literature in which the initial drainage was less than 400ml. |
几乎所有报道的SHT病例都是原发性自发性气胸(PSP)的并发症。有文献报道，一个不良的易感性,男性更易患病,男女比例约为15：1，与PSP相比差异明显更高。尽管最初的临床表现可能非常相似，但SHT 与 PSP的区别在于可能发生导致快速临床恶化的低血容量性休克，这一点在我们的病例和其他许多病例报告中都可以观察到。Kakaris等的一项研究指出，在71例SHT患者中，29.5%患者入院时血流动力学不稳定。因为这种紧急特性，我们强调，对于出现特征性症状的患者，随时警惕怀疑有这种诊断的可能性很重要。| Before this urgency characteristic, we highlight the importance of maintaining a low threshold suspicion for this diagnostic possibility in patients with compatible profile who present with characteristic symptoms. |
| Upright CXR is a routinely diagnostic tool by demonstrating typical radiological evidence of pneumothorax associated with an air-fluid level, even though up to 10% of cases may present only with pneumothorax on a first moment due to the early execution of this diagnostic testing or to the contention of the bleeding by a pleural adhesion. |
CT通常是不必要的,但如果诊断仍然不确定或排除血胸的继发原因，它可能会有帮助。
一旦诊断,必须及时提供液体复苏和插入胸管，以便肺部再扩张和稳定患者。此外，最终的治疗决定必须根据每个患者的临床情况进行个体化。
在文献中，由于手术指征的标准和干预的理想时机仍是未解决的问题，对于所有确诊为SHT的患者，考虑到可能导致突然的临床恶化和胸膜腔内保留血凝块的风险，似乎越来越倾向于早期手术干预。Hsu等的一项回顾性研究报道，201例SHT患者中，87.6%的患者在闭式胸廓引流造瘘后需要手术干预。
在Chang等人的另一项研究中，多达30%的最初保守治疗的患者需要后续手术或出现因后期并发症（如脓胸和持续漏气）而住院时间延长。对于出现活动性出血和血流动力学不稳定的患者，前者是首选的急诊治疗方式，后者可在临床情况稳定后选择性实施。Chang 等人提到，与单纯保守治疗相比，早期VATS患者有更短的住院时间、更少的失血量和更少的输血需要。侵入性较低的微创技术已经得到改进、优化，最近的一份报告证明了这一点，在该报告中，成功地实施了单孔VATS。在本病例中，由于持续的胸管引流，患者行择期VATS合并黏合剂胸膜固定术和大疱切除术，取得了满意的结果和快速恢复。
另一方面，一些作者认为，在某些情况下，保守性检查可能就足够了。Hacii-brahimoglu等人认为，在大多数情况下,仅进行胸腔引流就足够了，如果引流管内的血液在 24小时内停止，则可采取手术干预。Kakaris等人的一项研究仅对71例SHT患者中的16例进行了保守治疗。
我们可以看到在回顾分析8例病例系列中,包含201例SHT 患者中,在后续阶段,随访5个月至8年，未见气胸复发。在Kim等人的一项前瞻性研究中，17例患者被诊断为SHT，其中 2例在首次行胸腔镜治疗后发展为对侧自发性气胸。Kaka mad等人(2016)报道了一例SHT患者，最初接受开胸手术治疗，一个月后因对侧气胸再次入院。我们的病人在接受VATS 治疗1周后出现无症状的右侧气胸。据我们所知，这个复发时间间隔在文献报道的病例中是最早的。
急诊科的临床医生必须意识到出现无法解释的、突发的低血容量征象的年轻男性患者， SHT应作为一种诊断可能性，尽管是一种不寻常的情况。目前，主流观点认为所有的STH病例都应该早期手术治疗,但这种观点多基于不同的中心病例系列。因此，我们认为有必要进行更多的前瞻性、随机和多中心试验，来定义保守治疗的固定标准或排除标准，并设计标准化的管理算法。Spontaneous Hemopneumothorax: A Rare Cause of Unexplained Hemodynamic Instability in a Young Patient.https://doi.org/10.1155/2020/5026759.